-العمر:
• (30-39)
• (40-49)
• (60-69 )
• (اكبر من 70)
- الطول---------------------------------- - الوزن-------------------------------
-الجنس (ذكر –انثى )
- المستوى التعليمي :
(ابتدائي , متوسط , ثانوي ,درجه جامعيه ,دبلوم ,مهني ,اخرى )
- الوظيفة:----------------------------------
- الحاله الاجتماعيه : (متزوج , أعزب )
-كم عدد الزوجات ؟(1-2-3-4)
- اذا كنت متزوجا- متزوجه هل لديك أطفال ) نعم , لا ) إذا كانت الإجابه بنعم فكم عددهم
• 1-3
• 4-6
• 7
• اكثر من 7
• الدخل الشهري :
• 1000-4000
• 5000-9000
• 10000-14000
• 15000وأكثر
• هل تعاني من مرض السكر ؟ ( نعم –لا) إذا كانت الاجابه بنعم اجب عن الاتي:
• منذ متى تعاني من السكر ؟
• -منذ الطفوله.
• -اقل من 10 سنوات .
• اكثر من 10 سنوات .
-ماهي الأعراض التي احسست بها :
• تخدر بالاطراف
• كثره التبول خصوصا بالليل ,
• تأخر في شفاء الجروح .
• العطش .
• الجوع
• صعوبه بالرؤيه .
• اخرى .
• هل لديك فرد من افراد الاسره مصاب بمرض السكر؟ (نعم , لا ) إذا كانت الإجابه بنعم ماهي صله القرابه لك
(أب , أم , أخ ,أخت , أخرى )
-منذ متى يعاني من المرض ؟
• منذ الطفوله
• اقل من 10 سنوات
• اكثر من 10 سنوات
-هل تعاني من أي امراض مزمنه أخرى :
• إرتفاع ضغط الدم
• أمراض القلب والشرايين
• أمراض الغده الكظريه
• أخرى
-هل يعاني احد من افراد الأسرة من من أمراض مزمنه والسمنه ؟
• إرتفاع ضغط الدم
• أمراض القلب والشرايين
• أمراض الغده الكظريه
• أخرى
-هل تمارس الرياضه با انتظام ؟ ( نعم , لا) إذا كانت اجابتك بنعم فما معدل ممارستك لها :
(يوميا , ثلاث مرات بالاسبوع , إسبوعيا , شهريا,أخرى )
-مامعدل الساعه التي تقضيها في ممارسه الرياضه ؟ (أقل من ساعة , ساعة –ساعتين , ساعتين -ثلاث , ثلاث واكثر)
-مانوع الرياضه التي تمارسها ؟ (مشي , سباحه , رفع الأثقال , أخرى )
-هل مارست الرياضه في الاربع والعشرين ساعه الماضيه ؟(نعم , لا ) إذا كانت الاجابه بنعم فما هي ؟----------------
عندما تذهب لمركز تجاري هل تستخدم المصعد والسلم الكهربائي للصعود والنزول آو تستخدم السلم العادي؟
-هل تتناول أيا من الاشياء التاليه بشكل منتظم ؟
• كبسه (لحم ودجاج )
• خضروات وفواكه
• منتجات الالبان
• مشروبات غازيه
• تمر (1-2-3-4- اكثر من 4)
• حلويات
-إذا كنت تتناول منتجات الألبان فهل تتناول ( منتجات كامله الدسم , قليله الدسم , منزوعه الدسم )
-هل تتبع نظاما غذائيا معينا ) نعم , لا ) إذا كنت تتبع نظاما معينا أذكره ؟------------------------------------
-ماذا تناولت في الاربع وعشرين ساعه الماضيه ؟------------------------------------------------------
-كم معل نومك اليومي ؟(1-6ساعات , 7-8 ساعات , أكثر من 9 ساعات )
العرض العادي
